Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BCR-ABL варианта р230, вызывающих резистентность к ингибиторам тирозинкиназ (14.20)

Новым стандартом терапии Ph-позитивного хронического миелолейкоза (ХМЛ) является применение иматиниба — селективного ингибитора BCR-ABL-тирозинкиназы. Лечение иматинибом пациентов в хронической фазе Ph-позитивного ХМЛ приводит к достижению гематологической и цитогенетической ремиссии с большой частотой. Однако у некоторых пациентов с ХМЛ наблюдается первичная или приобретенная резистентность к иматинибу. Механизмы развития резистентности различны, но наиболее частой причиной резистентности к иматинибу являются точечные мутации гена BCR-ABL, которые приводят к заменам аминокислот в белке BCR-ABL, что нарушает связывание с ним иматиниба и снижает эффективность препарата. Ингибиторы тирозинкиназ II поколения (нилотиниб, дазатиниб) значительно более эффективны, чем иматиниб. Более того, эти лекарственные вещества способны ингибировать большинство мутантных форм BCRABL-тирозинкиназы.
Резистентные к иматинибу или аналогам пациенты с ХМЛ должны быть выявлены как можно раньше в процессе лечения заболевания, когда терапевтическая интервенция еще может быть эффективна. Кроме того, большинство пациентов, ответивших на лечение, имеют признаки минимальной остаточной болезни, выявляемые методом количественной ПЦР в режиме реального времени даже через 2–3 года после начала терапии.Данное обстоятельство предполагает возможность появления резистентности с течением времени и подтверждает необходимость регулярного цитогенетического и молекулярного мониторинга.
Частота мутаций, приводящих к резистентности, у пациентов с ХМЛ зависит от фазы заболевания. Чаще мутации выявляют у пациентов с миелоидным бластным кризом и у больных с лимфоидным бластным кризом. В настоящее время идентифицировано, по крайней мере, 90 точечных мутаций киназного домена гена BCR-ABL, каждая из которых приводит к замене одной из 53 аминокислот в белке BCR-ABL-тирозинкиназы и обусловливает резистентность к иматинибу.
Чаще всего у резистентных пациентов с ХМЛ и Ph-позитивным острым лимфобластным лейкозом обнаруживают мутации E255K/V и М351Т, а также мутацию T315I, устойчивую не только к иматинибу, но и к ингибиторам тирозинкиназ II поколения.
Знание вида мутации гена BCR-ABL и характерного для нее значения IC50 иматиниба, нилотиниба и дазатиниба необходимо в клинической практике по нескольким причинам. Во-первых, возможна модификация терапии, проводимой резистентным пациентам с мутациями киназного домена BCR-ABL: повышение дозы иматиниба, или переход на терапию ингибиторами II поколения, или (в случае панрезистентной мутации T315I) перевод с консервативной терапии на программу трансплантации стволовых кроветворных клеток. Во-вторых, в случае выявления новой мутации BCR-ABL обязательным является выяснение характерного для нее IC50 и связи с клинической резистентностью в соответствующих базах данных,поскольку существуют мутации, вызывающие резистентность только в сочетании с другими механизмами ее развития. При этом нет необходимости менять тактику терапии.
В настоящее время определенно можно сказать, что мутации Q252H, T315A, F317L, F317V и V299L киназного домена гена BCR-ABL обусловливают пониженную чувствительность к дазатинибу. Мутации Y253F, Y253H, F359V, V379I характеризуются пониженной чувствительностью к нилотинибу. Таким образом, рациональный выбор препарата и его дозы для пациентов с иматиниб-резистентными формами ХМЛ во многом зависят от мутационного статуса гена BCR-ABL.

Показания к назначению: